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紹介元(組合員)と紹介先(ご加入を検討中の方)の情報をご入力ください。
紹介された方も紹介した方もコープの人気商品をプレゼントいたします。
※すでにコープあいち組合員の方の紹介はご遠慮ください。
※この特典は愛知県内にお住まいの方が対象です。

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お問い合わせや、資料請求、加入ご希望などのためにご記入いただいた個人情報は、その目的のためにのみ利用させていただきます。

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ご入力される方について必須
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郵便番号(ハイフンなし)必須
住所必須 新築一戸建てにお住まいの方などでご自宅の位置特定が難しい方へ​
ご自宅の特徴や表札の有無などをページ下部のコメント欄へご記載ください。ご協力よろしくお願いいたします。


ビル名、部屋番号等
電話番号(ハイフンなし)必須 ※職員がサンプル・資料をお届け時にご自宅の位置が特定できない場合は、ご連絡させていただく場合がございます。ご了承ください。
メールアドレス必須
ご希望の資料の種類必須 ※複数選択が可能です。下記以外の資料をご希望の場合は、コメント欄に記入をお願いします。
  • コープ宅配
  • 夕食宅配
  • モーニングコープ
  • コープ共済
冷凍2品をプレゼント必須
  • 冷凍2品(札幌ブリュレ・牛丼の具)(無料)
  • 希望しない
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  • 冷凍2品(札幌ブリュレ・牛丼の具)(無料)
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参考にさせていただきますので、アンケートにご協力をお願いいたします。(ご加入を検討中の方)

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  • いつでも可
  • 9時~12時
  • 12時~13時
  • 13時~17時
  • 17時~20時
コメント

①資料のみ郵送希望の場合はコメント欄にご記載ください。
(その場合、各種サンプルのお届けはありません)​
②新築一戸建てにお住まいの方などでご自宅の位置特定が難しい方へ​
ご自宅の特徴や表札の有無などをご記載ください。ご協力よろしくお願いいたします。​

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