資料請求申し込み
お名前
必須
おなまえ（かな）
必須
次へ
郵便番号（ハイフンなし）
必須
愛知県内の郵便番号を入力してください。
住所
必須
ビル名、部屋番号等
任意
戻る
次へ
メールアドレス
必須
電話番号
必須
戻る
次へ
コープあいちを何でお知りになりましたか？
必須
（複数回答可）
テレビCMを見て
Instagramの投稿を見て
インターネット広告（メール・バナー・ブログなど）を見て
知人・家族の紹介
職員のお声掛け(コープのお店を含む)
ポストやコープ職員にもらったチラシを見て
その他
ご希望の資料の種類
必須
※複数選択が可能です。下記以外の資料をご希望の場合は、コメント欄に記入をお願いします。
コープ宅配
夕食宅配
モーニングコープ
コープ共済
テレビCMをご覧になられましたか？
必須
見た
見ていない
戻る
次へ (あと3ステップ)
一番下のお子様の年齢（学年）は？
必須
お選びください
子どもはいない
母子手帳発行～1歳未満
1歳～未就学児まで
小学生
中学生～高校生
それ以上
戻る
次へ (あと2ステップ)
コープあいちの組合員ですか？
任意
加入している
加入していない
ご連絡希望時間
任意
（複数回答可）
いつでも可
9時～12時
12時～13時
13時～17時
17時～20時
戻る
次へ (あと1ステップ)
個人情報の取り扱いについて
必須
お問い合せや、資料請求、加入ご希望などのためにご記入いただいた個人情報は、その目的のためにのみ利用させていただきます。（複数回答可）
個人情報の取り扱いについて同意します。
コメント
任意
資料のみ郵送希望の場合は、その旨コメント欄にご記入ください。また、ご連絡・ご訪問希望日などがあればご記入ください。
戻る
入力確認画面へ
