新年　センター受取り（牛乳）申込フォーム

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コープ宅配は2024年1月1日～1月7日までお休みを頂いております。1月5日AM、1月6日終日限定で”三河せいきょう牛乳”のみになりますが、希望者にセンター受取りを実施させて頂きます。ご希望者は下記フォームにてご来店日と必要本数の入力をお願い致します。
また当日、お手数ですが現金と引き換えとなります。

お名前必須
組合員コード
生協に登録してあるお電話番号必須
センター引き取り日の希望日を教えて下さい。必須	1月5日（金）10：00～12：00 1月6日（土）10：00～17：00
ご注文本数を教えて下さい。	1本 2本 3本 4本その他
上記、質問で”その他”と回答された方へ本数を教えて下さい。
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