三好センターCO・OP共済アンケート

ご記入いただいた個人情報は、その目的のためにのみ利用させていただきます。

先日は、CO・OP共済の説明を聞いて下さり、誠に有難うございました。
その後、ご検討頂きいかがだったでしょうか？
下記の項目にご入力の上、ご返信を頂ければ幸いです。

Q1　お名前を入力ください。必須
Q2　組合員番号（7桁）を入力ください。必須
Q3　連絡可能な電話番号を入力ください。必須
Q4　検討の結果、該当される項目をお選び下さい。（複数回答可）必須	①加入したい　②まだ検討中　③再度パンフレットを送ってほしい　④前回お話とは別の「家族」の加入を検討　⑤今回は加入しない
Q5　Q4で「①加入したい」を選択された方は下記にお答えください。	①郵送での加入を希望（申し込み用紙等を送付いたします）　②インターネット加入を希望（インターネット加入の流れの手引きを送付いたします）　③その他
（Q5で「③その他」を選択された方は自由にコメントをお願いします。）
Q6　ご連絡可能な時間帯をご入力ください。

個人情報の取り扱いについて同意します。