さそっちゃおショコラケーキ（豊橋センター）

ご記入いただいた個人情報は、その目的のためにのみ利用させていただきます。

この度は、コープあいちをお友達にご紹介頂き誠にありがとうございます。
コープあいちを通して、くらしが豊かになり、安全で安心、楽しい食生活となることを願っております。
以下、必要事項をご記入頂き、お申し込みください。
後日、豊橋センターからご紹介頂いたお友達へご連絡をさせて頂きます。

お名前必須
組合員番号（任意）
生協にご登録のお電話番号必須
連絡がつきやすいお電話番号必須
お友達（紹介先）のお名前必須
お友達（紹介先）のお電話番号必須
お友達（紹介先）のご住所
ご希望の資料の種類	コープ宅配夕食宅配コープ共済
紹介特典（ご加入に関わらずプレゼント）必須	おまかせ２品（無料）希望しない
紹介特典（お友達（紹介先）がご加入いただくと双方にプレゼント）必須	ショコラケーキ希望しない
コープあいちに紹介することについて、お友達（紹介先）に了解済みですか？必須	はい
今回のお問い合わせは・・・	加入したい（利用したい）資料が見たい
備考欄

個人情報の取り扱いについて同意します。