コープ宅配ご利用に関するアンケート（新城センター）

ご記入いただいた個人情報は、その目的のためにのみ利用させていただきます。

この度は、「コープ宅配ご利用に関するアンケート」にご協力頂き誠にありがとうございます。

お名前必須
組合員番号
生協にご登録の電話番号必須
①　お休みが続いてしまっている理由(複数回答可)必須	お気に入りの商品がない商品ラインナップに飽きた注文方法が合わない荷物の受け取りができなくなった以前と生活スタイルが変わった商品の価格が高い宅配手数料が気になる忙しくて注文できないその他
②　その他を選ばれた方はご記入ください。
③　今後のご利用について必須
④その他を選ばれた方はご記入ください。

個人情報の取り扱いについて同意します。