【ほこフレ！】投稿フォーム

ほこフレ！のご感想やご要望、あなたのお気に入り商品など教えて下さい。
写真投稿、大歓迎！
いただいたコメントや写真を子育て情報サイト「ほこフレ！」や「ウィズコープ」、その他コープあいちの広報物に掲載させていただく場合があります。

お名前（姓）

お名前（名）

フリガナ（姓）

フリガナ（名）

郵便番号

住所

ビル名、部屋番号等

連絡可能な電話番号(ハイフンなし)

メールアドレス

メールアドレス（確認用）
(確認の為、同じものをもう一度入力してください)