離乳食交流会 【港センター】

離乳食＆ベビーマッサージ交流会の応募フォームです。

開催日：4/28　(月)　10：00～12：00　　　　
開催場所：コープあいち　港センター
（名古屋市港区稲永2丁目1-75）
学習商品：メーカーさんによる試食やご紹介
募集定員：8組
申込締切：　4/20(日)まで　　

お名前

組合員番号(ハイフンなし)

【コープあいち】にご登録のお電話番号　※組合員ではない方はお電話番号をご入力ください。

ご連絡先(ご登録のお電話番号と異なる場合)

Q1　当日のご参加人数※ご家族含む

選択してください 1名 2名 3名 4名以上

Q2　一番下のお子さんのご年齢

月齢2ヶ月 月齢3ヶ月 月齢4ヶ月 月齢5ヶ月 月齢6ヶ月 月齢7ヶ月 月齢8ヶ月 月齢9ヵ月 月齢10ヶ月から1歳

Q3　当日一緒にご参加されるお知り合いはいらっしゃいますか？

はい いいえ

Q4　Q3で「はい」　の方のみご記入ください。一緒にご参加される方のお名前

Q5　Q3で「はい」　の方のみご記入ください。一緒にご参加される方のご連絡先

Q6　お子さんに食物アレルギーがあればご記入ください。

メールアドレス

メールアドレス（確認用）
(確認の為、同じものをもう一度入力してください)